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    《河北省省本級職工基本醫療保險 門診共濟保障機制實施細則》政策解讀
    2021.11.19來源:河北省醫療保障局

      為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(簡稱《指導意見》)和省政府辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》(簡稱《實施辦法》),我們印發了《河北省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》(簡稱《實施細則》)。

     一、出臺背景

      建立健全職工醫保門診共濟保障機制,是國家和我省深化醫療保障制度改革的決策部署。職工醫保從1999年制度建立起,就實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式,“統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展,人民需求的提高,個人賬戶的局限性也逐步凸顯。省本級2017年通過建立普通門診統籌,優化基金內部結構,加強了職工醫保門診共濟保障。2021年4月13日,國務院辦公廳印發了《指導意見》,推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式;9月23河北省政府辦公廳出臺《實施辦法》,要求各統籌區制定出臺實施細則并于2022年1月1日起執行。對此,在做好與原門診統籌政策的銜接、確保普通門診統籌待遇不降低、充分發揮基金最大效能的基礎上,省醫療保障局、省財政廳按照省政府辦公廳《實施辦法》要求,認真梳理省本級職工基本醫療保險門診統籌政策,經反復論證研究、廣泛聽取意見,聯合呈報省政府同意后,印發《河北省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》。

      二、主要內容

      《實施細則》由“總則、個人賬戶使用管理、門診共濟保障待遇、管理與監督、附則”五個部分組成。

      第一部分:總則。包括建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的目的和適用人群。

      第二部分:個人賬戶使用管理。主要包括四方面內容:一是改革職工醫保個人賬戶計入辦法。按照國家《指導意見》、省政府《實施辦法》,結合省本級實際,明確在職職工、退休人員個人賬戶計入標準。二是嚴格個人賬戶使用管理。明確個人賬戶使用范圍,個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。三是明確了參保人身份變更,調整劃撥個人賬戶的額度、方法。四是個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。

      第三部分:門診共濟保障待遇。主要包括三方面內容:一是調整個人賬戶劃入比例,置換的基金主要用于增強門診共濟保障功能,適當提高參保人員門診待遇。普通門診統籌起付線由原來的400元降低到100元;年度支付限額基本醫療保險由原來的800元,按45歲以下、45歲以上、退休分別提高到2000元、3000元、3500元;公務員補助普通門診在基本醫療保險年度限額基礎上,按45歲以下、45歲以上、退休分別增加3000元、3000元、4500元。二是要求進一步推進普通門診和門診慢特病異地就醫直接結算。明確非醫保定點機構發生的門診醫療費用醫?;鸩挥柚Ц?。三是明確參保人身份和年齡變更時,調整相關待遇的時限和辦法。

      第四部分:管理與監督。主要包括四方面內容:一是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。二是建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶基金使用的監控稽核。三是建立醫?;鸢踩揽貦C制。四是健全醫療服務監控、分析和考核體系。

      第五部分:附則。本實施細則由河北省醫療保障局負責解釋,自2022年1月1日起執行。

      三、出臺意義

      《實施細則》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神,落實省委九屆十一次、十二次全會部署,既盡力而為、又量力而行,堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期,鞏固完善省本級門診統籌共濟保障機制,提升醫?;鹗褂眯?,提高門診的醫療服務可及性,減輕群眾門診醫療費用的負擔,實現制度更加公平更可持續。

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